Per la stenosi aortica: chirurgia tradizionale o «via catetere»?


Non accade a tutti, ma pu capitare che, a una certa et, la valvola aortica – che si trova fra ventricolo sinistro e aorta – ovvero la porta attraverso cui deve passare il sangue prima di essere distribuito nel resto dell’organismo, si irrigidisca, faccia resistenza, non si apra pi benissimo e il sangue non vada in circolo come dovrebbe. Il problema si chiama stenosi aortica, e oltre i 65 anni, si stima ne soffra circa il 4 per cento della popolazione: oltre mezzo milione di italiani. La causa principale dell’indurimento della valvola infatti l’invecchiamento: con gli anni, poco a poco, il calcio si deposita sui lembi che riescono ad aprirsi sempre meno. Cos il sangue passa male, il cuore si affatica e reagisce aumentando lo spessore del ventricolo sinistro, che spinge il sangue nella circolazione. La conseguenza di tutto questo un peggioramento della salute cardiaca, con l’aumento esponenziale della mortalit visto che un paziente su due non sopravvive a tre anni dalla diagnosi.

La scelta

Peggio di molti tumori, insomma, ma c’ una buona notizia: la cura c’ e passa dalla sostituzione della valvola con un intervento chirurgico standard oppure con una tecnica pi recente, l’impianto valvolare aortico transcatetere o Tavi. Entrambi risolutivi, ma come scegliere fra l’uno e l’altro? La cardiochirurgia oggi preferibile nei pazienti a basso rischio operatorio, perch sappiamo che garantisce risultati buoni e molto stabili negli anni: la sopravvivenza dopo l’intervento sovrapponibile a quella della popolazione generale — risponde Francesco Musumeci, presidente della Societ Italiana di Chirurgia Cardiaca —. Inoltre oggi in molti centri non si apre tutto il torace ma si fa un’incisione di 5-6 centimetri, che rende pi rapido il recupero e riduce la probabilit di complicanze, oggi attestata attorno all’1-2 per cento dei casi. Quando il rischio di sottoporsi all’operazione —prosegue Musumeci — intermedio, per esempio perch ci sono altre malattie, l’opportunit del bisturi deve essere decisa da cardiologo, chirurgo, cardiologo interventista, anestesista e geriatra: importante che sia possibile valutare tutte le opzioni e decidere poi di volta in volta per la tecnica pi adatta al singolo caso, senza proporre per forza una soltanto delle due perch magari l’unica disponibile nel centro a cui ci si rivolti.

Intervento standard e Tavi

L’intervento standard prevede anestesia generale, circolazione extracorporea e un bel po’ di tempo sul tavolo operatorio: se il paziente molto fragile e il rischio chirurgico elevato si preferisce perci la Tavi, una tecnica nata nel 2002. In questo caso si inserisce nell’arteria femorale un catetere che trasporta la valvola nuova; una volta arrivata in sede, questa si espande schiacciando quella malandata. Basta un’anestesia locale, l’intervento dura 30-40 minuti e anche il recupero molto rapido: non servono infatti terapia intensiva n riabilitazione cardiologica, necessarie dopo la chirurgia standard, e il paziente torna a casa pressoch subito. Per questi motivi la Tavi oggi viene scelta in chi ha un rischio operatorio alto e intermedio o anche negli ultraottantenni a basso rischio — dice Giuseppe Tarantini, presidente della Societ Italiana di Cardiologia Interventistica —.

I vantaggi

Con la Tavi si riducono la mortalit e il tasso di insufficienza renale, non c’ incremento di pericolo di ictus, c’ un minor impatto sul ventricolo cardiaco e c’ anche una minor probabilit di rigurgito della valvola: con la chirurgia necessario togliere quella naturale e l’intervento pi complesso, qui la vecchia valvola resta in sede.

I rischi

Di contro sono possibili piccole complicazioni ai vasi delle gambe, che si verificano nel 7-8 per cento dei pazienti ma vengono risolte immediatamente, e c’ una probabilit del 10 per cento di dover poi impiantare un pace-maker, possibilit che invece scende al 2-3 per cento dei casi con la chirurgia classica (dipende da alterazioni della conduzione elettrica cardiaca indotte dal trauma e pi probabili con la Tavi, ndr). Il vero svantaggio per la “tenuta” a lungo termine della valvola inserita con la Tavi: per ora i dati sono positivi, ma non abbiamo informazioni oltre i dieci anni e per questo, per esempio, non la usiamo per i pazienti pi giovani. Con le valvole di nuova generazione in arrivo sul mercato tanti piccoli problemi che si possono avere con la Tavi, come una non perfetta aderenza valvolare, saranno man mano risolti e si accumuleranno senza dubbio anche nuovi dati di sicurezza ed efficacia a lungo termine — aggiunge Musumeci —. Anche i costi sono tutto sommato simili: la valvola per la Tavi costa intorno ai 20mila euro, quella per la chirurgia dieci volte di meno ma con la giusta indicazione si pu avere comunque un risparmio nel primo caso perch il post-operatorio pi semplice, non essendo necessari il ricovero in terapia intensiva e la riabilitazione.

I controlli

C’ modo di non arrivare alla sostituzione della valvola? Non esistono terapie mediche della stenosi aortica, una volta diagnosticata irreversibile — precisa Tarantini —. In genere la valvola si restringe di 0.1-0.3 centimetri l’anno ma il decorso imprevedibile e variabile da caso a caso, anche se maggiore la gravit alla diagnosi, pi rapido il peggioramento. Una volta scoperta una stenosi, quindi, il paziente va monitorato per operarlo appena le condizioni si aggravano.

30 ottobre 2018 (modifica il 30 ottobre 2018 | 18:53)

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