Come si è passati dalle vecchie mutue al Sistema sanitario nazionale


Lo spartiacque si chiama legge 833, quella legge di Riforma sanitaria che, nel 1978, ha cambiato il volto della sanit italiana e che, ora, compie quarant’anni. Cos c’ un prima e c’ un dopo (e un futuro, da immaginare): cominciamo a raccontare, il prima e il dopo, con due storie cliniche. La prima, ambientata negli anni Settanta, di una quindicenne con forti dolori alla pancia. Si chiama il medico della mutua (per chi la mutua ce l’ha: siamo, appunto, nell’epoca pre-riforma) oppure il medico condotto (che assicura un’assistenza a tutti, ventiquattro ore su ventiquattro, per le emergenze, e si occupa, per il resto, solo dei poveri, iscritti in appositi Registri comunali): si sospetta un’appendicite. Ricovero in ospedale per l’intervento che sar pagato dalla mutua (se quella dei genitori della quindicenne prevede anche l’assistenza ai familiari), altrimenti la famiglia dovr sborsare i soldi per la degenza e l’operazione. Ai poveri provvede l’ospedale (all’epoca gli ospedali erano autonomi, economicamente, potendo contare su un loro patrimonio, grazie ai lasciti dei benefattori). Oggi, di fronte a questo stesso caso, si chiama il medico di medicina generale o la guardia medica oppure si va al Pronto Soccorso: se la diagnosi di appendicite confermata, la ragazza viene ricoverata, operata e rimandata a casa. Senza pagare un euro (o quasi).

Prima e dopo: un esempio

Seconda storia, sempre pre-riforma: una donna deve partorire. Anche qui, se ha una mutua, pu rivolgersi a un ginecologo e prevedere un ricovero in ospedale per il parto: le spese saranno coperte nei limiti previsti dalla sua mutua. E se per caso il parto complicato e richiede interventi extra, magari dovr integrare di tasca propria. Altrimenti c’ l’ostetrica condotta , per chi l’ospedale non se lo pu permettere, che far nascere il bambino in casa, se tutto va bene. Ma un parto pu anche comportare complicanze, a maggior ragione quando, in anni passati, si usava ancora il forcipe: per esempio danni cerebrali. In quel caso l’assistenza e le cure per il bambino erano tutte a carico della famiglia. Oggi una mamma pu essere assistita prima, durante (in ospedale, di solito) e dopo il parto con il nostro Sistema Sanitario Nazionale gratis, salvo pagamenti di ticket. E se il bambino ha problemi, per esempio nasce con una malattia congenita, nella stragrande maggioranza dei casi pu contare su un’assistenza sanitaria, pi o meno gratuita a seconda dei casi.

Disparit e confusione

Era una sanit disordinata, quella prima della 833, fatta di tante mutue (gestite con criteri assicurativi: lavoratori e aziende versavano il loro contributo per usufruire dell’assistenza), di medici della mutua, appunto, di medici (e ostetriche) condotti (questi ultimi dipendevano dai comuni e si occupavano anche di igiene pubblica) e di tanti enti che funzionavano per conto loro. Per esempio: per la gestione dei malati di tubercolosi, una malattia che fino ad alcuni decenni fa rappresentava una vera piaga sanitaria, c’erano ancora i dispensari, dove si distribuivano trattamenti, si facevano i test tubercolinici e le schermografie (ancora negli anni Settanta, per chi si ricorda, a tutti gli studenti) e i sanatori, dove ancora prima dell’avvento dei farmaci antitubercolari, si curavano i pazienti con l’aria buona, la luce del sole e una corretta alimentazione: erano strutture gestite da Comuni e Province. E poi smantellate, in seguito alla riforma .

Troppi enti

La legge di riforma sanitaria ha voluto mettere ordine in questo caos — commenta Gaetano Maria Fara, igienista, professore Emerito dell’Universit di Roma La Sapienza — Tutto era disperso in una miriade di competenze, con enti diversi dedicati a specifiche malattie, come, appunto, la tubercolosi. Ma, tanto per fare un altro esempio, c’erano anche gli ospedali materno-infantili e ancora prima l’Omni, l’Opera nazionale per l’assistenza alla maternit e infanzia, istituita durante il fascismo (per soppressa nel 1975, ndr). E c’erano l’Inail, l’Istituto per l’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e l’Inps (Istituto Nazionale della previdenza sociale) che forniva all’epoca, anche assistenza.

Sanit finalmente uniforme

Ecco allora il principio ispiratore della Riforma Sanitaria: dare a tutti i cittadini italiani una sanit globalizzata, gestita in maniera coerente e uniforme. Con input nazionali declinati, poi, nelle realt locali. La legge 833 — ricorda l’igienista Luigi Macchi, che stato per anni direttore generale del Policlinico di Milano — si ispirata all’articolo 32 della Costituzione (che parla di salute come fondamentale diritto dell’individuo e di cure gratuite, ndr) e stabilisce principi che prevedono l’uguaglianza di trattamento per tutti i cittadini italiani e l’universalit dei destinatari indipendentemente dal lavoro che svolgono, con finanziamenti che derivano dalla fiscalit generale.

I padri della Riforma

Con la nuova legge vengono smantellati tutti gli enti prima esistenti (o quasi). Se prima le prestazioni dipendevano dai contributi versati alle varie casse-mutue — precisa Macchi — ora sono erogate in relazione ai bisogni del malato e sono alla portata di ogni paziente che ha la facolt di scegliere le cure nell’ambito di quello che il sistema sanitario fornisce. La 833 ha avuto molti padri e padrini: fra i pi importanti, l’igienista Augusto Giovanardi che fin dal 1945 aveva elaborato un progetto di riforma dell’ordinamento sanitario italiano. La legge stata promulgata il 23 dicembre del 1978 ed stata, sul piano politico, il frutto di un’intesa bipartisan, fondamentalmente fra la Democrazia Cristiana (che all’epoca aveva espresso Tina Anselmi come Ministro della Sanit) e il Partito Comunista, nel clima culturale del compromesso storico.

Tutela della salute pubblica e assistenza

La 833 ha integrato i due binari su cui si muoveva la sanit in Italia a partire dalla fine del 1800: quello della tutela della salute pubblica (che risale alla legge Crispi -Pagliani del 1888, ndr) e quello dell’assistenza ai singoli che aveva visto l’introduzione del sistema delle casse mutue a partire dal 1898 fino alla loro unificazione nell’Inam (Istituto nazionale per l’assicurazione contro le malattie, l’ente mutualistico pi importante) nel 1943 commenta Macchi. Sul piano organizzativo, la 833 ha previsto l’istituzione delle Usl, Unit sanitarie locali che riassumevano tutte le competenze, dalla prevenzione alla cura, dall’assistenza ambulatoriale e specialistica a quella ospedaliera, secondo una concezione di salute intesa come benessere complessivo. Con l’eccezione della Lombardia che, con il suo speciale Rito ambrosiano anche in Sanit, istituisce le Ussl: Unit socio-sanitarie assistenziali, che inglobano anche il concetto di assistenza sociale (dal 2016 trasformate in Asst, Azienda socio-sanitaria territoriale).

La nascita delle Usl

Le Usl sono governate dalla Regioni — commenta Fara — E nelle Usl sono confluite tutte le attivit sanitarie compresi i servizi di igiene pubblica, per esempio, o le attivit domiciliari dei medici, o i servizi veterinari. Ma c’ di pi. Questa legge di riforma ha risolto un altro problema — aggiunge Fara — Quello della cronicit. Le vecchie mutue avevano un “termine” e una copertura limitata per le malattie croniche: chi ne soffriva o pagava di tasca propria o si affidava all’assistenza dei poveri.

La seconda (e la terza) Riforma

Nel tempo la 833 ha subito alcune modifiche, tanto che si parla di seconda Riforma (la legge De Lorenzo numero 502 del 1992 e completata dal decreto Garavaglia del 1993) e di riforma Ter, la legge Bindi del 1999 numero 229. Con la riforma De Lorenzo le Usl sono diventate Asl, cio aziende sanitarie e cos pure i grandi ospedali (che, per la verit erano gi stati oggetto di riforma prima del 1978, ed erano stati trasformati in enti pubblici e classificati in diversi livelli, per esempio, provinciale, regionale). La riforma bis era dettata dalla necessit di contenere i costi “esplosivi” della sanit — continua Macchi — legati soprattutto al processo di invecchiamento della popolazione e alle nuove tecnologie. La legge introduce il concetto di aziendalizzazione e, quindi, di gestione manageriale della sanit: in pratica si sostituiscono gli organi politici, che la gestivano, con organi tecnici. Ultimo atto di riforma, la legge Bindi per la razionalizzazione del sistema sanitario: fra le altre cose, ristabilisce i rapporti fra gli enti locali, dando pi autonomia alle Regioni, introduce il concetto di accreditamento per le strutture sanitarie cos da garantire un buon livello di prestazioni ai cittadini che, a loro volta, sono chiamati a partecipare alla valutazione di queste ultime. E cerca di migliorare la comunicazione fra pazienti e Sistema sanitario attraverso la Carta dei servizi.

2 dicembre 2018 (modifica il 3 dicembre 2018 | 09:35)

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Autore dell'articolo: admin